医療機関ご関係者様 お問い合わせ

医療機関ご関係者様 お問い合わせ

  1. 内容の入力
  2. 内容の確認
  3. 送信完了

    フォーム送信後に当サイトより自動返信メールが送信されます

    当サイトよりの返信メールが届かない場合、メールアドレスの間違いや、お使いのメールソフトによっては迷惑メールなどに振り分けられている場合がございます。 スマートフォン等で受信される方は、ドメイン指定受信の設定に問題がある場合がございます。
    返信メールが届かない場合は 専用お問い合わせダイヤル:093-383-8821 または、imedy@vintage.ne.jp へお問い合わせください。

ご質問やご要望がありましたら、お気軽にお問い合わせください。
※すべて必須項目になります。

法人名を入力してください。

部署・役職を入力してください。

お名前を入力してください。

-

郵便番号(3桁)が入力されていません。

郵便番号(4桁)が入力されていません。


ご住所を入力してください。

お電話番号を入力してください。

メールアドレスを入力してください。

正しいメールアドレスを入力してください。

iMedyを知ったきっかけを選択してください。

お問い合わせ種別を選択してください。

お問い合わせ内容を入力してください。

  • お問い合わせに際し提供いただいた情報は、iMedy®の販売店と共有し、販売店からご連絡させていただくことがあります。
  • その他個人情報に関する取扱いについては、株式会社ヴィンテージのプライバシーポリシーに基づいて行います。
  • 上記に同意いただけましたら、内容確認画面にお進みください。